Об этических проблемах вакцинации (Л.Г. Кузьменко)


Л.Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой детских болезней медицинского
факультета Российского университета дружбы народов

 

Уважаемая Галина Петровна!

Используйте всё, что считаете необходимым публиковать, в своих монографиях.



 
Об  этических  и деонтологических
проблемах  вакцинации

 

Нет никакого другого авторитета, кроме
фактов: только исходя из фактов, мы можем
строить умозаключения по любому поводу.
Гиппократ



 

Автор одной из немногих книг о врачебной этике – деонтологии И. А. Кассирский («О врачевании», 1970), отметил, что в связи с этим «встаёт объёмная проблема взаимоотношений между врачом и больным, проблема врачебной деонтологии, в «орбиту» которой входят вопросы врачебной этики, чисто профессиональные, вопросы лечебной тактики, психотерапевтического воздействия личности врача на больного, вопросы поведения больного по отношению к врачу».

По существу все эти вопросы старые. Они существовали столько, сколько существует медицина. В «Гиппократовом сборнике» им посвящено несколько глав. Эти вопросы обсуждались Галеном и Алишером Навои, (об этом же позже писали В. Я. Данилевский («Врач, его призвание и образование», Харьков, 1921).

Абсолютно неправильной является точка зрения, утверждающая, что нет профессиональной врачебной этики, что все врачи должны иметь общую, свойственную всем людям, этику и общую мораль. В жизни всякая истина, всякое явление требует конкретизации. Абстрактной истины нет. Отрицание врачебной профессиональной этики несостоятельно хотя бы потому, что положение медицинского работника в обществе, его отношение с людьми имеет свою специфику и отличается от аналогичных отношений с клиентами у работника прилавка, кассира, бухгалтера, парикмахера, визажиста, сотрудника банка представителей ряда других профессий.

Правила поведения врача, его этика, помимо общих для граждан этических законов, общих положений морали, окрашены рядом особых элементов. Этого никто не может отрицать. Врачу вручается здоровье человека и его жизнь. Поэтому моральная ответственность врача вследствие того приобретает специфические черты по сравнению с некоторыми профессиями при которых человек не является прямым объектом их действия. Главная заповедь врача – не навреди!

Ниже речь будет идти об этических и деонтологических проблемах вакцинологии.

Обратиться к проблеме вакцинации заставляет её бурное обсуждение в российском обществе. В частности, на форумах в Интернете ежемесячно этот вопрос обсуждают свыше 1,5 млн. пользователей, 2/з из которых требуют отмены проведения у детей обязательной вакцинации. Медицинское же сообщество реагирует на это крайне слабо. Попробуем разобраться, почему это происходит.

Тем более что по мере снижения заболеваемости от инфекционных болезней у детей стали проявляться и негативные последствия иммунизации. Это послужило поводом для противопоказаний, которые, как считалось, были очень широкими. К настоящему времени они значительно сузились.

Вакцинальные реакции – это комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины и ответа организма привившегося человека. Вакцинальные реакции делятся на нормальные и патологические. «Нормальные реакции» клинически протекают бессимптомно, но иммунологические перестройки организма при этом существенны.

Патологические реакции при вакцинальном процессе делятся на неспецифические и специфические:

Присоединение так называемых «н е с п е ц и ф и ч е с к и х» по отношению к введённой вакцине инфекционных заболеваний (ОРВИ, часто с проявлениями нейротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита; пневмония; инфекция мочевых путей и другие), как правило, связывают с простым совпадением по времени прививки и болезни. Однако они могут быть обусловлены и изменениями в иммунной системе после введения вакцины.

Помимо этого после введения вакцины возникают изменения в системе врождённого  иммунитета: интерфероновая гипореактивность (начиная с 1-х суток после введения вакцины), угнетение активности комплемента, лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, однако, распространяется на посторонние по отношению к вакцине, неродственные антигены, не затрагивая формирования специфического иммунитета.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит не отличается от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе повышенной склонности привитых детей в первый месяц после введения вакцины к возникновению неспецифических по отношению к введённой вакцине инфекционных заболеваний. В поствакцинальном периоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3-е суток и на 10–30-е сутки после вакцинации.

С п е ц и ф и ч е с к и е   п о с т в а к ц и н а л ь н ы е   реакции. Они делятся на местные и общие.

Местные патологические реакции возникают на месте введения вакцин. Они появляются в 1-е сутки после прививки в виде гиперемии и отёка и сохраняются в течение 24–48 часов. На месте введения вакцины может развиться инфильтрат.

Общие вакцинальные реакции сопровождаются изменением состояния и поведения ребёнка. Они выражаются повышением температуры тела, беспокойством, нарушением сна, миалгией. Общие реакции начинают развиваться спустя несколько часов после введения вакцины. Тяжесть реакции оценивается по повышению температуры тела. Сильной реакцией считается состояние, при котором температура тела превышает 38,5°С. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы. На возможность развития «цепи патофизиологических процессов» после вакцинации указывали уже в 60-е годы прошлого столетия С. Д. Носов и В. П. Брагинская.

У детей с перинатальным поражением ЦНС может развиться энцефалическая реакция, сопровождающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Появление такой реакции на введение АКДС-вакцины может сопровождаться непрерывным пронзительным криком в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутричерепного давления и развитие отёка головного мозга.

Поствакцинальные осложнения. В соответствии с Федеральным законом от 7 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относят тяжёлые и/или стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие проведённой профилактической прививки. Они подразделяются на специфические (зависящие от вида микроорганизма, содержащегося в составе вакцины) и неспецифические.

Специфические поствакцинальные осложнения обусловлены остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе прививаемого ребёнка имеющего или вторичные или первичные иммунодефициты. Ниже приведены краткие сведения о таких осложнениях.

1) Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция. Она проявляется развитием остеитов (протекающих аналогично костному туберкулёзу), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных инфильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются полиморфные проявления. У лиц с комбинированным иммунодефицитом возможен летальный исход.

2) Вакциноассоциированный полиомиелит. Проявляется у детей, привитых живой полиомиелитной вакциной. Диагноз устанавливают на основании критериев ВОЗ:

а) возникает на 4–30-е сут. у привитых и до 60-и сут. у контактных;

б) развитие параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями по истечении 2-х мес. болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания;

г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.

3) Коревая вакцина. Осложнение может проявляться митигированной корью (не опасна для окружающих), поствакцинальным коревым энцефалитом, подострым склерозирующим панэнцефалитом, коревой пневмонией.

4) Паротитная вакцина. Осложнения проявляются развитием острого паротита и паротитного менингита.

Неспецифические поствакцинальные осложнения связаны с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступить в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических состояний. По механизму возникновения данные осложнения можно условно разделить на три группы: аллергические (атопические), иммунокомплексные и аутоиммунные.

К аллергическим проявлениям относятся анафилактический шок, отёк Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, многоформная экссудативная эритема, начало и обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы. Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышенным синтезом IgE как к протективным антигенам вакцины, так и антигенам, не обладающим протективным действием, но входящим в состав вакцины (белок яиц; антибиотики, желатин).

Факты говорят о том, что вакцинация может приводить к инициации и/или обострению иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний и ряда других заболеваний. Сведения об этом имеются в доступной отечественной литературе. Так, существуют данные, что вскоре после вакцинации (чаще на 3–6 неделях после её проведения) у детей развиваются следующие заболевания: атопический дерматит у 3–20 % (Н. П. Торопова и соавт., 1993), бронхиальная астма – у 2,5–3,4 % (И. И. Балаболкин, 1985; Н. А. Тюрин, 1974), геморрагический васкулит у 1,7% (З. А. Данилина, 1961), острый лейкоз – 5,2% в популяции детей заболевших лейкозом (И. М. Воронцов и авт., 1972; Л. Г. Кузьменко и соавт, 1999), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура по данным разных авторов от 2,5 до 8 % (А. В. Папаян и соавт., 1982; Н. П. Шабалов, 1998), спазмолитико-уремический синдром – 3,2 % (А. В. Папаян и соавт., 1997), миокардиты – 11,4 %; А. Белоконь, 1984]. Помимо этого вслед за вакцинацией описывают развитие гломерулонефрита (А. В. Папаян и соавт., 1997), системной красной волчанки (Л. А. Исаева, 94), системной склеродермии (Я. А. Сигидин и соавт., 1994). Имеются указания, что у части детей после вакцинации развивается аутизм. Список этих заболеваний можно продолжить и далее.

 

К сожалению, регистр подобных осложнений не ведётся, взаимосвязь указанных заболеваний с вакцинацией никем не учитывается, и контингент детей, у которых такие заболевания возникают, остаётся не известным. Скорее всего, у таких детей имеются какие-то генетические особенности, и, вероятно, указанные заболевания у них могли возникнуть и от других причин (инфекционные заболевания разного генеза, инсоляция и т.п.). Но нельзя исключить, что провокатором указанных заболеваний могла быть прививка.

Следует обратить внимание и ещё на один факт. Такие заболевания как коклюш и дифтерия в ряде случаев возникают у привитых детей. Нам также пришлось наблюдать подобных пациентов. У части из них родители утверждали, что их дети получили полный курс вакцинации. Все наблюдавшиеся нами дети, заболевшие дифтерией или коклюшем на фоне соблюдения всех правил вакцинации, относились к диспансерной группе часто болеющих детей и у части из них на первом году жизни с помощью рентгеновского или ультразвукового исследования была выявлена увеличенная вилочковая железа (тимомегалия).

После проведения специальной работы по уточнению наличия специфического иммунитета у 260 детей, имевших тимомегалию и получивших полный курс иммунизации отечественными вакцинами АКДС, АДС, АДС-М, так и вакцинами зарубежного производства (татракокк), с определением уровня защитного титра антител против соответствующих инфекций в разных лабораториях г. Москвы, было установлено, что ? из них НЕ выработали защитного титра антител против дифтерии и такое же количество детей, привитой вакциной АКДС и тетракокк НЕ выработали защитного титра антител против коклюша. Синтез же противостолбнячных антител у всех 260 детей был адекватный. Ранее подобные же результаты были получены нашими коллегами из Томска.

В целом распространённость тимомегалии и причины её возникновения у детей грудного возраста до настоящего времени остаются неизвестными, но по нашим наблюдениям и наблюдениям других исследователей это состояние не является редкостью.

Наряду с указаниями на отсутствие адекватного ответа на вакцинацию в виде недостаточного синтеза антител, нами были выявлены дети, страдающие атопическими заболеваниями, у которых защитный титр антител сохраняется дольше, чем предусмотрены интервалы между ревакцинациями. Следовательно, этих детей ревакцинировать в декретированные Национальным календарём прививок сроки нецелесообразно, поскольку сохраняющийся защитный уровень антител может блокировать введённый (вакцинальный) антиген.

По своей сути по-настоящему остаётся научно необоснованный вопрос в отношении начала вакцинации у детей первого года жизни.

В настоящее время многими исследованиями доказано, что начало активного синтеза антител класса IgG у детей первого года жизни начинается с 6-месячного возраста; более того, существует определённая группа детей, у которых наблюдается более поздний старт. Поэтому дети до 3-х месячного возраста ещё физиологически не готовы к активному синтезу антител, и рассчитывать у них на адекватный гуморальный (антительный) иммунный ответ преждевременно.

Непонятным остаётся факт нарушенного синтеза специфических по отношению к вакцинам антител к дифтерийному токсину и коклюшной палочке у части детей с тимомегалией, так как, они при недостаточной функции тимуса адекватно отвечают на введение вирусных вакцин, и неадекватно – на синтез антител. Вероятно, в данном случае определённое влияние на синтез гуморального иммунного ответа также оказывает вилочковая железа, поскольку, по нашим наблюдениям, дополнительное введение экстрактов тимуса приводит к возникновению и у этого контингента детей адекватного иммунного ответа и на коклюшную и дифтерийную вакцины. Тем не менее, насколько продолжительным оказывается этот иммунитет – неизвестно.

Крайне сложным является вопрос о целесообразности начала вакцинации детей грудного возраста в указанные декретированные сроки, если ребёнок находится исключительно на грудном вскармливании, если у матери имеется защитный титр антител. Теоретически в этом случае иммунизация может оказаться абсолютно неэффективной, поскольку материнские антитела могут блокировать введённую вакцину.

Таким образом, получается, что в случаях вакцинации детей, отвечающих низким синтезом антител на введённую вакцину, или не отвечающих вообще на её введение, а также при введении вакцины контингенту детей, у которых имеются защитные антитела против соответствующей инфекции, проведённая иммунизация не оказывает никакого эффекта и её выполнение в сроки, определяемые календарём прививок, является только психотерапией для врачей, эпидемиологов и родителей детей.

Требует специального изучения вопрос о целесообразности одновременного введения ребёнку нескольких вакцин (до 5 и более).

Однако никем и нигде не показано, насколько такая методика вакцинации эффективна, и о синтезе защитного уровня антител в литературе сведения не приводятся.

Подытоживая всё вышеизложенное, следует отметить, что проблема вакцинации с современных позиций является малоизученной, а наряду со снижением заболеваемости целым рядом инфекций выявились и некоторые негативные последствия вакцинации. При вакцинации практически не учитывается ответная реакция вакцинируемого, неизвестно, у кого могут возникнуть патологические реакции и осложнения, кто после введения вакцины может заболеть тяжёлыми, трудно излечимыми заболеваниями. В инструкциях о вакцинации указывается, что детей с иммунодефицитами нельзя прививать живыми вакцинами. Однако, определить иммунодефицит у ребёнка невероятно сложно потому, что этим вопросом никто не занимался и не интересуется. В связи с этим участковый педиатр нередко становится просто заложником при возникновении у ребёнка поствакцинальных реакций и осложнений.

Вакцинация является одной из форм медицинского вмешательства и совершается не в целях диагностики болезни или её лечения, а в целях профилактики возможного возникновения инфекционного заболевания. Поэтому данная проблема как никакая другая связана с вопросами биомедицинской этики. Её основы, как известно, были заложены в 1947 г. в Нюрнбергском кодексе. Его основным положением является запрет проведения медико-биологических исследований на людях, если решение поставленной проблемы не является слишком важной для человечества. Главные положения биологической и медицинской этики представлены в Хельсинской декларации (1964) и дополнены положениями, принятыми в Токио (1975), Венеции (1983) и Европейской конвенцией (1997). Главный тезис этих документов: человек является хозяином своего тела, здоровья и жизни.

Правовая основа вакцинации в России закреплена конституцией Российской Федерации и нашла своё развитие в ряде законов, в том числе в Федеральном законе от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В законах подчёркивается приоритет прав и свобод гражданина, ответственность органов государственной власти, организаций и должностных лиц за обеспечение прав гражданина в области охраны здоровья и необходимость пресечения неправомерных действий, ведущих к нарушению прав и свобод человека.

В целом вакцинация является самой массовой формой медицинского вмешательства и касается практически каждого человека на Земле. Обеспечение санитарно-гигиенического благополучия населения с помощью только вакцинации может сопровождаться противоречиями интересов отдельных лиц и общества в целом. В целях достижения консенсуса необходимо добиваться партнёрства и взаимодействия между населением и различными звеньями вакцинопрофилактики.

Проблема вакцинации в настоящее время должна решаться с учётом современных достижений иммунологии и генетики. Дети, у которых наблюдались среднетяжёлые и тяжёлые поствакцинальные реакции и осложнения, а также дети не способные к адекватному синтезу защитных антител, должны находиться на учёте в специализированных учреждениях, в которых должны быть созданы условия для проведения иммунологических и генетических исследований. Результаты независимых многоцентровых исследований тяжёлых поствакцинальных реакций и осложнений должны передаваться в единый государственный центр, координирующий деятельность всех специализированных учреждений, изучающих причины и тактику ведения детей с реакциями и осложнениями на вакцинацию.

Результаты данных исследований необходимо доводить до лечебно-профилактических учреждений, где возможна организация и осуществление мер по предупреждению формирования у детей групп риска тяжёлых реакций и осложнений. Дети с подозрением на развитие у них патологических реакций и осложнений на вакцинацию, а также дети не способные к синтезу достаточного уровня специфических антител должны подвергнуться обследованию в вышеуказанных специализированных учреждениях. Необходима разработка тактики ведения детей вышеуказанных контингентов.

Иммунизация детей должна проводиться строго индивидуально с учётом их состояния здоровья на момент введения вакцины. Дети с острыми инфекционными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний на момент введения вакцины не должны подвергаться иммунизации. Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом, дефицитными состояниями (гипотрофия II степени, железодефицитная анемия, тяжёлый рахит и другие гипо- и авитаминозы), а также дети, проживающие в неблагоприятных экологических условиях составляют группу риска по сниженному ответу на вакцинацию и поствакцинальным осложнениям.

С учётом вышеизложенного на сегодняшний день нужно однозначно решить вопрос об индивидуальном подходе к срокам вакцинации в зависимости от возраста ребёнка, особенностей его анамнеза, степени зрелости и фактического иммунного статуса на момент вакцинации.

Для рационального решения проблемы вакцинации, для определения групп риска по развитию патологических реакций, осложнений, «вторых болезней» возникающих после профилактической вакцинации, необходимо сугубо научно подойти к её решению. Необходимо наладить учёт количества детей с поствакцинальными реакциями, осложнениями, ассоциированными с вакцинацией заболеваниями и сниженной способностью к синтезу специфических (по отношению к введённой вакцине) антител. Перечисленные мероприятия, безусловно, относятся к группе достаточно затратных, однако, в современных условиях ответить на многие вопросы крайне сложной проблемы можно только с помощью современных методов исследования, включая нанотехнологии. Поднятая проблема касается не только здоровья нации на современном этапе, но и здоровья будущих поколений.

Человечество нашло средства для теоретических изысканий по расшифровке генома человека, оно должно найти и возможности обеспечить практическое применение современных научных достижений для создания безопасности профилактической медицинской помощи – вакцинации, нуждающимся в ней.

Для начала можно предложить следующую пилотную программу исследования:

1) создать координационный центр по проблемам вакцинологии;

2) провести независимые многоцентровые исследования по установлению защищённых детей от инфекционных болезней, по выявлению поствакцинальных патологических реакций и осложнений в различных регионах России;

3) наладить учёт среднетяжёлых и тяжёлых поствакцинальных реакций и осложнений на всей территории России, включая возникновение различных заболеваний, возникающих в течение 6–12 недель после введения вакцины;

4) выявить группы детей, не способных к адекватному синтезу протективных антител;

5) начать изучение иммунологических и генетических особенностей детей, у которых выявляются неадекватные реакции на вакцинацию.

 

Самой серьёзной ошибкой является то, что в вакцинации принимают участие малосвязанные между собой специалисты разных профилей. Так, качество вакцин является предметом внимания технологов и… не всегда микробиологов. А вот с клиническими проявлениями вакцинального процесса, в ряде случаев патологическими, сталкиваются врачи-педиатры, не знающие … ни иммунологии, ни микробиологии, ни генетики.

 

ноябрь 2010 г.